在職中の方は事業所経由で提出
任意継続中の方は直接当健保へ郵送
これから高額の医療費が掛かりそうな方は、事前に申請して下さい。自己負担分のうち、高額療養費に相当する額が窓口で軽減されます。また、当健保では独自の給付として、自己負担限度額から20,000円を差し引いた額を付加給付金として払戻しをしています。
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
交通事故証明書（人身事故）
人身事故証明書入手不能理由書※
※交通事故証明書の照合記録簿の種別が「物損事故」の場合
ただちに
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まずは事故の状況等をお電話等によりお知らせいただき、後日出来るだけ早く届書の提出をお願いします。
出勤簿、賃金台帳（写） ※初回請求時のみ
毎月12日締め切り
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月ごとの請求でお願いします。
請求者が入社後2年未満（新卒採用以外）の場合は、「加入履歴証明書」も提出してください。
月払いの手当等があれば日割計算し減額します。
領収書原本 ※コピー不可
すみやかに
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①医師が治療上装着を必要と認めた証明書（作製指示書）原本 ※コピー不可
次の事項が記載されていること。
・受診者の氏名、傷病名
・医療機関の名称、所在地、診察した医師の氏名
・疾病、または負傷の治療上、装具が必要であると認めた年月日
・治療用装具の装着を確認した年月日
②領収書原本 ※コピー不可
装具製作事業者が発行し、次の事項が記載されていること。
・料金明細（内訳別に、名称・採型区分・種類等、価格を記載）
・オーダーメイドまたは既製品の別（既製品の場合、製品名を含む）
・治療用装具を取り扱った義肢装具士の氏名
③装具の写真（靴型・既製品の場合）
別紙「治療用装具（靴型装具）の療養費支給申請について」をご熟読いただき、写真を用意してください。
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装具代が10万円以上の場合は、装具写真もご提出ください。
①療養担当に当たる保険医の治療用眼鏡等の作成指示書原本 ※コピー不可
②治療用眼鏡を作成または購入した際の領収書原本 ※コピー不可
宛名は本人（お子様）の名前で、フレーム○円、レンズ○円等を具体的に記入してあるもの
③検査結果（眼鏡処方箋、但し作成指示書に視力等の検査結果の記入があれば不要）
すみやかに
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【上限額】
支給対象となる購入額
- 眼鏡 38,902円
- コンタクトレンズ 16,324円（1枚）
【更新条件】
- 0歳～4歳：前回の装着（作成）日から1年以上経過していること
- 5歳～8歳：前回の装着（作成）日から2年以上経過していること
①療養担当に当たる保険医の装着指示書原本 ※コピー不可
②購入した際の領収書原本 ※コピー不可
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買換えは、前回給付から一定期間経過している必要があります。
１．領収書（原本）
２．保険医の同意書
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同意書の有効期間を超えた場合は給付出来ない場合があります
１．領収明細書
２．海外に渡航した事実を証明するもの（パスポートの氏名の頁、滞在国の入国あるいは出国の押印が確認できる頁の写し）
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